Скулкин Андрей Валерьевич

 

Мениски – это хрящевые прокладки в коленном суставе. По гистологическому строению мениск состоит из соединительнотканных белков. В основном это коллаген (60-70%) и эластин (0,6%), а также белки внеклеточного матрикса (8-13%).На микроскопическом уровне коллагеновые волокна внутри мениска располагаются в 3 направлениях: циркулярно (по окружности), радиально (от центра к краю) и перфорантные волокна. Которые связывают первые два. В коленном суставе имеется по 2 мениска: внутренний и наружный.

Кровоснабжение:

При рождении сосуды полностью пронизывают мениски, но уже к 10 месяцам внутренняя треть остается без сосудистого кровоснабжения, а питание осуществляется из суставной жидкости путем диффузии. У взрослых сосуды имеются только в самой наружной части (10-30%) мениска, и с возрастом кровоснабжение ухудшается. В связи с особенностью кровоснабжения в мениске выделяют красную (зона, где есть кровеносные сосуды), красно-белую (переходную) и белую зоны (нет кровеносных сосудов.

С точки зрения анатомия, в мениске различают тело мениска, передний и задний рога. Наружный мениск имеет более круглую форму и крепится спереди и сзади к большеберцовой кости, но не к капсуле сустава, что делает его более подвижным по сравнению с внутренним мениском, который дополнительно крепится сбоку к капсуле сустава. В связи с этим внутренний мениск менее подвижен и его травмы встречаются чаще. Задний рог наружного мениска дополнительно крепится к бедренной кости 2 связками (Хамфрида и Врисберга). Это обуславливает частоту травмы именно заднего рога. Передний рог наружного мениска частично крепится к передней крестообразной связки, что обуславливает сочетанность разрыва передней крестообразной связки с разрывом переднего рога наружного мениска.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

​

 

 

Зачем нужны мениски?

1)    Амортизирующая функция. Мениск на 50 % эластичнее суставного хряща, в связи с чем можем сжимается и разжимается. Это происходит при беге, при падении на вытянутую ногу, предотвращая удары кости друг о друга.

2)    Распределение нагрузки. В коленном суставе большеберцовая кость и бедренная кость не полностью соприкасаются друг с другом. Мениск дополняет суставные поверхности, обеспечивая 100 % контакт и при сгибании, и при разгибании колена. При удалении всего медиального мениска площадь контакта снижается на 50- 70%, при этом давление на месте соприкосновения костей увеличивается на 100 %. При удалении всего наружного мениска площадь контакта снижается на 40-50%, а давление кости на кость увеличивается на 200-300%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3)    Стабилизирующая функция. Внутренний мениск вместе с передней крестообразной связкой препятствует смещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости. При его отсутствии вся нагрузка падает на крестообразную связку, а если также имеет место разрыв связки, то возникает нестабильность коленного сустава, то есть колено начинает «ходить» вперед-назад, вызывая болезненные ощущения.

4)    Рецепторная функция. Внутри менисков расположены нервные окончания, дающие информацию о положении коленного сустава.

Когда следует заподозрить разрыв менисков?

 

Наиболее часто разрывы происходят в результате травмы. При этом важен механизм: при кручении на ноге совместно с нагрузкой. Например, при беге, когда нога встает на неровную поверхность, при падении на ногу с вращением тела. В суставе возникает выпот (скопление жидкости). Это может быть синовиальная жидкость, возникающая в результате раздражения суставных оболочек вследствие травмы. Также возможно скопление крови (гемартроз), если разрыв произошел в красной зоне мениска.

Разрыв следует заподозрить если выпот не проходит в течение месяца и более, и при этом сохраняются боли. Другими признаками являются ощущение инородного тела, щелкание сустава (разорванная часть перемещается по суставу) также характеры боли при подъеме по лестнице.

С другой стороны, вследствие возрастного ухудшения кровоснабжения менисков возможны дегенеративные разрывы. Они происходят при отсутствии травмы, например при вставании с кресла.

 

Диагностика

 

При подозрении на разрыв мениска следует обратиться к травматологу. Врач проведет ряд специальных тестов (например, медиально-латеральный компрессионный, ротационно-компрессионный тесты, тест Макмюррея, Бойкова, Штейман 1 и 2 и другие). Эти тесты нацелены на фиксацию частей мениска к кости и при соответсвующих движениях вызывается характерная боль.

 

 

 

 

 

 

Дальше следует выполнить Rg коленного сустава для исключения переломов.

МРТ стала золотым стандартом в диагностике разрывов менисков. Как  метод исследования именно МРТ позволяет визуализировать мягкотканные структуру, к которым относятся мениски.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Какие бывают разрывы?

 

По локализации:  разрыв тела, разрыв заднего рога, разрыв переднего рога.

По форме: продольные, горизонтальные, косые, поперечные.

Отдельно выделяют разрывы  по типу «ручки лейки».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Часто задаваемые вопросы:

 

Каковы последствия операции – резекции (удаления части) мениска?

-   В настоящее время взгляды на лечение травм менисков постоянно меняются.

Многие десятилетия удаление мениска являлось рутинной операцией не приносящей вреда пациенту. Далее сформировалось мнение, что артроскопическое удаление (резекция) части мениска также безвредно.

Однако с накоплением опыта, все большая часть хирургов приходит к выводу о необходимости максимально бережного отношения к мениску. 

Всвязи с плохими результатами после резекций менисков, постоянно во всем мире нарастает число трансплантаций менисков.

Таким образом, одни хирурги удаляют а другие их устанавливают обратно!!

 Итак в настоящее время среди наиболее опытной части хирургов сформировалось мнение о важности сохранения мениска всвязи с частым развитием целого ряда осложнений при отсутствии даже его части. (особенно большой части - заднего рога или средней трети).

​

У Вас боли в коленном суставе и по данным МРТ есть повреждение мениска.

Что делать? Как скоро необходимо оперировать мениск и есть ли вообще необходимость в операции?   

- Ответ прост. Чем больше Вас беспокоит сустав, тем быстрее необходимо обратится к специалисту. Отек сустава, боли, невозможность полного объема движений - вот главные ориентиры. Далее все зависит от того как видит доктор, к которому Вы обратились, данную проблему и насколько он в данном вопросе компетентен. Общеизвестно, что имеется избыточное предложение по поводу артроскопии менисков.

​

Возможно ли восстановить мениск?

- Как известно мениск очень плохо заживает и тем не менее последние 15-20 лет шов мениска переживает бурное развитие. Постоянно растет опыт, появляются новые инструменты для шва мениска. Достаточно сказать, что часть весьма авторитетных хирургов вообще перестала удалять мениски. 

​

Если можно восстановить (сшить) мениск, то почему это не делать каждому пациенту?

-Шов мениска требует много времени (в среднем час) тогда как резекция занимает 5-10 минут.

-После выполнения шва мениска требуется длительная реабилитация (костыли до 6 недель и иммобилизация в хуторе 4-6 недель). После резекции мениска пациент может ходить без костылей на следующий день от операции и трудоспособны в среднем через 3 недели..

-Требуются специальные навыки, инструментарий и в большинстве случаев импланты для шва заднего рога мениска.

​

Итак, кому  лучше выполнить шов мениска?

-Пациенты молодого возраста.

-Пациенты ведущие активный образ жизни.

- Пациенты имеющие возможность потратить значительный период времени после операции на реабилитацию.

​

В каких случаях шов мениска противопоказан?

-у пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в суставе.

-повреждения менисков дегенеративного характера (разволокнение, размозжение на мелкие фрагменты при длительном существовании разрыва).

-пациенты старшей возрастной группы (более 60 лет).

-пациенты с ожирением не позволяющим ходить с помощью костылей.

   

В каких случаях, при отсутствии возможности шва мениска,  лучше не выполнять артроскопии и резекции мениска?

- в настоящее время считается, что резекция стабильных повреждений менисков, не вызывающих блокад и синовита (особенно заднего рога) приносит более вреда чем пользы, и ускоряет развитие остеоартроза.

​

Как часто мениск является основной причиной проблем в коленном суставе?

-это частая но далеко не единственная причина проблем в суставах молодых пациентов. С возрастом, постепенно на первый план выходят проблемы артроза сустава и патология менисков становится второстепенной и иногда вообще незначимой.  Только тщательный анализ осмотра, МРТ и рентгенограмм, позволяет уточнить диагноз.

​

-        сколько времени занимает лечение в стационаре?

​

-        Госпитализация в день операции или за сутки до нее. Обязательно сутки после операции (иногда 2-3 дня в выходные, у пожилых пациентов и т д).

-        Вид анестезии?

-        В условиях нашего стационара 90% операций на нижних конечностях выполняются под спинальной анестезией (ежедневно 3-6). Плюсом является длительное полное отсутствие чувствительности. Минусом является необходимость соблюдение постельного режима в течение суток после операции.

-        Длительность нетрудоспособности? 

-        От 2 до 4-х недель в зависимости от характера труда и реакции сустава как на травму до операции, так  и на саму операцию при резекции мениска и 1-1.5-2 мест при его шве.