Скулкин Андрей Валерьевич

Патология переднего отдела стопы

Патология переднего отдела стопы это целый ряд состояний.

Часто сталкиваемся с понятием "поперечное плоскостопие"   или  "Hallux Valgus". Больные жалуются на торчащую косточку или палец.  "Доктор удалите мне косточку, доктор удалите палец, доктор у меня боли  в стопе, сделайте, чтобы не болело" Эти фразы из жалоб больных мы слышим постоянно. Для постановки диагноза необходим осмотр стоп и рентгенограммы обеих стоп.

Как видно по фотографиям, исправимо многое, но требуется сложное вмешательство на многих костях стопы (разного вида корригирующие остеотомии) и мягких тканях.

​

Часто задаваемые вопросы:

Когда необходима операция (раньше-позже)?

Тогда, когда Вас это беспокоит. Консервативное лечение возможно на любой стадии но как правило оно может улучшить ситуацию только на самых ранних стадиях. Операция костной-пластическая и может быть выполнена в любое время. 

Естественно, что в тяжелых стадиях будет дольше восстановление и больше вероятность осложнений. Существует ряд больных с тяжелейшими деформациями без жалоб и вполне удовлетворенные своими стопами.

​

Говорят нет толку от операций - вскоре деформация возобновится?

1) с одной стороны есть сумма проблем у больного, с другой сумма навыков и знаний врача..

2) чем больше проблем, тем в большем объеме  необходимо выполнить вмешательство (больше разрезов, пересечения костей и т д). Значит дольше период реабилитации и больше вероятность осложнений. Больной хочет меньше боли и быстрого выздоровления а врач не хочет осложнений. Однако неполный обьем может вести к рецидиву или необходимости повторной операции.

3) наверное если в течение года вы вернулись к обычной обуви без ограничений и у Вас нет жалоб в последующие 3-5 лет, то результат (как у пациентки на фото внизу) следует признать хорошим. Позже могут возникнуть новые проблемы но уже никак не связанные с прошедшей операцией.

​

Возможно ли удалить только торчащий палец или кость?

Подобного типа операции делаются в двух случаях:

а) отсутствия  необходимых знаний и опыта хирурга а также инструментария (необходима специальная ортопедическая микро-пила).

б) коммерческие структуры пытаются привлечь больных малой травматичностью операции (через проколы).

К сожалению в обоих случаях мы имеем обычно плохой исход. Дело в том, что суть современных операций на переднем отделе стопы, заключается в перемещении мягких тканей и костей, восстановлении нормальной анатомии. Никакого удаления костей и пальцев не требуется и более того всегда вредно и приводит к ускоренному прогрессу заболевания.

​

Сколько времени пребывает пациент в больнице?

от суток до трех после операции в зависимости от объема операции, возраста и дня госпитализации.

​

Сколько времени требуется ношение специальной обуви

От 4 до 6 нед в зависимости от объема операции.

​

Срок нетрудоспособности после операции?

очень зависит от типа работы и объема операции (от 10 дней до 2-х мес)

​

Сколько времени длится операция?

 В среднем от 30 до 50 минут, в зависимости от объема.

​

Вид наркоза?

90% спинальная анестезия.

​

Операция платная?

Нет. В настоящее время в рамках ОМС ВМП осуществляются закупки импортных имплантов, необходимых для выполнения операции.

​

​

Патология пяточной области

​

​

Через   год от операции

Болезнь Хаглунда или экзостоз Хаглунда

данная патология возникает обычно вследствие перегрузки и ношения тесной обуви. лечение оперативное и заключается в удалениии костного выступа на пяточной области. технически может быть выполнено несколькими методами и в том числе артроскопически. консервативно можно только уменьшить явления сопутствующего раздражения мягких тканей: свободная обувь и теплые ванночки, компрессы полуспиртовые.

Бурсит ахиллова сухожилья

на картинке представлен наиболее часто встречаемый вид бурсита (воспаления оболочки ахиллова сухожилья)  

как и все бурситы лечатся уменьшением нагрузки, местно противовоспалительные компрессы и физиолечение. При значительных болях следует использовать иньекции продленных стероидных препаратов (типа дипроспана) избегая внутрисухожильного введения препарата. Оперативно - иссечение бурсы (может быть выполнено артроскопически).

Тендинит ахиллова сухожилья

Тендинит или тендиноз, тендинопатия является поражением ахиллова сухожилья, вследствие нарушения питания и развития дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений в сухожилье. Если процесс развивается в его средней части, то образуется характерное веретенообразное утолщение, которое хорошо видимо на МРТ. также на МРт мы хорошо видим зоны дегенерации инарушения струкуры волокон. 

Больных беспокоят боли и утолщение легко паьпируется. На этой стадии, как правило консервативное лечение малоэффективно.

1) при поражении менее 50 % обьема сухожилья возможно операция по типу дебридмента - иссечения измененных тканей

2) при массивных поражениях (более 50%), необходима пластика - замещение измененного сухожилья.

3) мною успешно несколько раз использована операция по реваскуляризации пораженного сухожилья с помощью методики нанесения множественных отверстий в сухожилье методом "холодной плазмы).

Слева - рабочий момент операции: в ране видно ахиллово сухожилье с нанесенными отверстиями.

Справа - результат операции через 2.5 года.

у больной наступило полное выздоровление. 

Подпяточный бурсит - "пяточные шпоры"

Часто под этим понятием смешивается несколько состояний.

Обычно если у больного есть что-то подобное на нижней поверхности пятки  на рентгенограмме пяточной кости, ему автоматически выставляют диагноз "пяточная шпора". При этом достаточно выполнить рентген здоровой пятки. чтобы понять, что данное обизвествление в области начала подошвенного апоневроза, у больного симметрично имеется с другой стороны при отсутствии клиники.

Внутри стопы от пятки к плюсневым костям протягивается мощная связка, называемая подошвенным апоневрозом. Он расходится от пятки в виде веера и сбоку выглядит как тетива лука. Поскольку пяточная область испытывает большие нагрузки давления всего тела при ходьбе, ткани в этой области очень плотные и упругие. Вследствие перегрузки и других причин возможно возникновение воспаления и отека в замкнутом подпяточном пространстве.  Продолжение нагрузки поддерживает воспаление.

Уменьшение нагрузки на больной участок - это основа консервативного лечения.

В настоящее время в продаже имеется большое количество специальных вкладышей в обувь под область пятки. Дополнительно можно использовать весь арсенал местного и общего действия противовоспалительных средств что, как правило, не приносит облегчения в отсутствие стелек -вкладышей.

​

Иньекции пролонгированных стероиддов (типа Дипроспан).

Высокоэффективный метод лечения.

Введение препарата в разведении лидокаином 2% до 6 мл производится 1 раз в неделю до 3 раз и строго в место наибольшей болезненности и под подошвенный апоневроз.

МРТ иллюстрирует место воспаления и болей в подпяточной области.

Отек (светлого почти белого цвета) под пяточной костью оттесняет подошвенный апоневроз. Именно в это место должна быть произведена иньекция!

Операця по частичному пересечению апоневроза вызывает в том числе декомпрессию участка воспаления.

Оперативное лечение:

1) рассечение внутренней порции подошвенного апоневроза из мини-доступа. наиболее частая и простая операция.

2) подобная операция с использованием специального набора с артроскопическим контролем (через проколы).

3) в случае сопутствующей тендинопатии данной области может быть выполнено нанесение микроотверстий методом "холодной плазмы".

​