Скулкин Андрей Валерьевич

Некоторые вопросы анатомии и биомеханики.

 

Передняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передневнутреннего и задненаружнего. Они разделены тонкой синовиальной оболочкой. Ряд авторов выделяют интермедиарный и антеролатеральные пучки. Длина передней крестообразной связки в среднем состовляет 38 мм, а ширина 11 мм. Задненаружный пучок стабилизирует коленный сустав при полном разгибании голени, а передне-внутренний при сгибании до угла 120. При внутренней ротации оказываются напряженными обе части связки. При сгибании в суставе до 90 передняя крестообразная связка перекручивается и принимает форму восьмерки. При наружней ротации голени обе крестообразные связки расслабляются, а при внутренней – обе натягиваются.

Передняя крестообразная связка прикрепляется к наружнему мыщелку бедра и межмыщелковому возвышению на голени.

Кровоснабжение передняя крестообразная связка осуществляется через перилигаментурную сосудистую сеть и непосредственно из синовиальной жидкость. В тоже время внутри связки почти нет сосудов.

 

Механизм травмы

Прямой (удар по голени, бедру)

Непрямой (кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т. д.)

 

Причины разрыва передней крестообразной связки

 

Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Такое бывает при беге когда нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме может произойти разрыв внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение получило название «несчастливой триады».

 

Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. При этом может произойти разрыв мениска, но наружнего.

 

Фантом-стопа. Такой механизм травмы происходит при падении с горных лыж. При падении назад лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается  со снешом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и есть – призрачная стоп), она делает поворот и обуславливает внешнее вращение голени. Коленный сустав при этом согнут под 90. При этом происходит изолированное повреждение передняя крестообразная связка или задней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур.

 

Контактные механизме. Возникают при прямом ударе по колену, бедру или голени. А также при переразгибании колена.

 

 

Факторы риска разрыва передней крестообразной связки.

 

Угол между бедром и голенью.  В норме бедро соединяется с голенью под углом. Он называется угол Q (квадрицепс). Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз шире, а следовательно и угол q больше. Большой угол приводит к тому, что при отведении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше.

 

Ширина межмыщелковой вырезки (Notch –вырезка). Передняя крестообразная связка расположена в этой вырезке. При вращении голени с распрямлением в колене узкая вырезка может зажать и разоврвать переднюю крестообразную связку.
 

Сила мышц бедра. Сухожилие мышц бедра также выполняет стабилизирующую функцию в коленном суставе. Если мышцы слабые то всю стабилизацию выполняют крестообразные связки.

 

Гормональный профиль.  Некоторые гормоны (эстроген и прогестерон) уменьшают прочность связок в том числе и передней крестообразной связки.

 

Виды повреждений связок.

 

Согласно американской медицинской ассоциации спортивных травм выделяют:

 

1 степень: малые растяжения (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренными ограничениями движений в суставе, умеренным отеком, сохранением стабильности сустава.

 

2 степень:  умеренные растяжения (частичные разрывы). Симптомы теже, но при этом травма склонна многократно повторяться.

 

3 степень: полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничения движений, нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

 

 

Также выделяют разрыв одного из пучков. При этом оторванный пучок может блокировать сустав, давая клиническую картину похожую на отрыв мениска.

 

Также возможен отрывной перелом Сегонда. Возникает при сохранении связки и отрыве ее ивместе прикрепления к голени вместе с костью.

 

Кроме того, разрыв передней крестообразной связки  может сочетаться с отрывом мениска.

 

Симптомы разрыва передней крестообразной связки.

 

 Боль и сильный отек коленного сустава. Иногда слышен треск, кроме того возможно вывихие голени кпереди.

 

При разрыве связок в полости сустава начинает скапливаться кровь – гемартроз.

Для диагностики повреждения передней крестообразной связки существует ряд тестов.

Их смысл в провоцировании голени к смещению кпереди.

Сущетсвуют 3 основных теста:

 

 

• Передний выдвижной ящик

• Тест Лахмана

• И pivot shift тест.

   

  Для проведения теста переднего выдвижного ящика нога должна быть согнута в колене под прямым углом, врач проводит тракцию вперед, вытягивая голень. Если происходит смещением, то тест считается положительным. Правильно выполнять этот тест с внутренней ротацией голени, поскольку в таком положении можно исключить влияние наружней боковой связки. В тоже время тест переднего выдвижного ящика с наружней ротацией абсолютно не информативен, так как при этом в большинстве всю функцию по стабилизации коленного сустава выполняет наружняя боковая связка и даже при наличии разрыва передней крестообразной связки тест будет отрицателен.

   

  Тест Лахмана. Тест проводят при согнутом колене под углом 20-30 градусов. Также производят тракцию голени кпереди. Выделяют 3 степени смещения: 1 степень – смещение на 1-5 мм, второй -6-10, третьей более 10 мм по сравнению со здоровой ногой.

   

  Однако в первые дни после травмы проведения этих тестов невозможно поскольку имеется гемартроз. Поэтому перед тестированием проводится пункция коленного сустава с удалением скопившейся крови.

  Обязательным исследованием при разрыве крестообразных связок является рентгенография коленного сустава. Она выполняется для исключения переломов, особенно перелома Сегонда (отрыв места прикрепления крестообразной связки к голени вместе с подлежащей косточкой).

   

  Дополнительным методом исследования является МРТ, поскольку часто вместе с повреждением передней крестообразной связки присутствует разрыв мениска, боковых связок коленного сустав.