Скулкин Андрей Валерьевич

Следует выделять

 

свежие повреждения (когда с момента травмы прошло несколько дней и меет место гемартроз, боль и отек коленного сустава)

 

несвежие (3-5 недель, когда спадает отек)

 

застарелые (3-5 недель после травмы)

 

При свежем разрыве лечение направлено на купирование боли, отека и гемартроза. Источником кровотечения являются поврежденные структуры коленного сустава (культя крестообразных связок, поврежденный мениск на уровне красной зоны, повреждения капсулы сустава). Кровотечение останавливается самостоятельно за счет действия свертывающей систем крови. Последние исследования показали, что при разрыве крестообразных связок на 2-4 сутки происходит спазм сосудов питающих связку на 2-3 недели. В последствие происходит перестройка сосудов с формированием культи связки. В связи с этим оперативное лечение по пластике крестообразных связок в остром периоде несет риск не приживления из-за отсутствия нормального кровоснабжения.

 

 

Также следует иметь ввиду возможность самостоятельного подпаивания передней крестообразной связки к  части сохранившихся после травмы волокон связки ПКС. Если человек не занимается профессиональным спортом, то в таком случае не развивается передняя нестабильность голени.

 

 

Консервативное лечение.

 

 Показания:

 

• Частичные разрывы без признаков нестабильности (когда происходит разрыв одного пучка, то второй пучек способен компенсировать нагрузки).

   

• Малоподвижный образ жизни

   

• Дети и подростки с незакрытыми зонами роста

   

• Пожилой возраст.

   

  При этом производится иммобилизация поврежденной конечности, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, пункции коленного сустава для удаления скопившейся крови. Осевая нагрузка (ходьба с опорой) противопоказана.

   

  После купирования болей и отека приступают к восстановлению  движения в суставе. Очень важно проводить физические упражнения подколенной и четырехглавой мышц бедра, поскольку их сухожилия могут компенсировать функцию поврежденной крестообразной связки.

   

  Через 3-5 недель нужно еще раз оценить функцию сустава. Если нет признаков нестабильности (боль, выскальзывание, подкашивание и т. д.) то консервативное лечение можно считать успешным.

   

  В целом консервативное лечение обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным физическим тренировкам. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56-89% больных. 

   

  Оперативное лечение

   

  Следует понимать что единственным показанием к оперативному лечение является не факт разрыва крестообразной связки, а наличие передней нестабильности коленного сустава, поскольку это состояние приводит к быстрому изнашиванию внутрисуставных структур и раннему развитию атроза коленного сустава.

   

  Операция по восстановлению крестообразных связок – пластика, поскольку наложения шва является бесперспективным в связи со слабым кровоснабжением крестообразных связок.

   

  Противопоказанием к операции является имеющиеся дегенеративные изменения в суставе, у людей не занимающихся спортом.

   

  Идеальный кандидат на операцию это молодой подвижный человек с признаками нестабильности коленного сустава.

   

  Для пластики крестообразной связки используют аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и синтетические протезы.

   

  Аутотрансплантаты - это трансплантат, взятый у самого пациента. Обычно это собственная связка надколенника или сухожилия других мышц.

   

  Аллотрансплантаты это обработанные сухожилия других людей.

   

  Пластику крестообразных связок в настоящее время проводят артроскопически.

   

  Суть операции: разорванную связку убирают, а вместо нее ставят заменитель.

   

  Восстановленная крестообразная связка доложна располагаться в том же месте, иметь такую же прочность что и неповрежденная.

   

  BTB пластика. (bone tendo bone). При этой операции в качестве трансплантата служит собственная связка надколенника. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника вместе с костными блоками.  Затем производят рассверливание бедренной части, потом производят расверливание большеберцовой кости. Таким образом получается два отверстия в местах бывшего расположения крестообразной связки.    Через отверстие в голени устанавливают трансплантат. Концы фиксируют винтами (титановыми или рассасывающимися). Преимуществом это методики является быстрое врастание костных блоков (2-3 недели).  Недостатком методики являются разрыв собственной связки надколенника, переломы надколенника.

   

  Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Помимо небольших разрезов для эндоскопических манипуляций производится продольный разрез ниже и медиальнее надколенника для забора трансплантата. Производится выделение и разграничение сухожилий гусиной лапки.

  Трансплантатом служат сухожилия полусухожильной мышцы бедра. Дополнительно может быть использовано сухожилие полуперепончатой мышцы.  Забор производится специальным иснтрументом - стрипером.

   Потом трасплантат очищают, складывают пополам и прошивают. Также рассверливаются каналы в бедренной и большеберцовой костях. Затем трансплатат устанавливают и фиксируют. В качестве фиксаторов могут служить скобки, пуговицы, пины, винты.

   

  Аллотрансплантаты - это ткани, полученные от умершего донора. Полученная связка исследуется на инфекции и замораживается. Преимуществом метода является минимизация времени операции, так как нет необходимости производить забор трансплантата, однако существует риск не приращения. В нашей стране этот метод практически не используются.

   

  Синтетические протезы часто использовались ранее. При их использовании также нет необходимости производить забор трансплантата, что укорачивает время операции. Высок  риск инфекционных осложнений. Возможна ранняя функция, так как нет необходимости ждать врастания. Но в нашей стране синтетические трансплантаты достаточно дорогие.
   

  В настоящее время нет единого мнения какой трансплантат лучше. Реконструкция связкой надколенника травматичнее, но надежнее поскольку костные блоки быстро срастаются. При пластике полусухожильной мышцей получаются сравнимые результаты, но при этом разрез меньше, меньше хирургическая агрессия и меньше осложнений.

   

  Осложнения.

   

• Ограничение подвижности коленного сустава. Для профилактики после операции сустав полностью сгибают и разгибают. Профилактикой артрофиброза является ранняя реабилитация. 

   

• Пателло-феморальный артроз. Возникает при использовании связки надколенника.

   

   

• Разрыв трансплантата или миграция из костных каналов. Для профилактики хирург должен четко выбирать место будущего расположения трансплантата, а больной соблюдать все предписанные указания.

 

 

 

В целом более 90% больных продолжают заниматься спортом. Средний срок нетрудоспособности составляет 2-2,5 месяца. Начало ходьбы без костылей 1 мест от операции.