Скулкин Андрей Валерьевич
врач травматолог-ортопед
89633428844 с 10 до18 кроме суб-вс
Лечение остеоартроза коленного сустава
Пункция коленного сустава для внутрисуставного введения глюкокортикоидных гормонов (например Дипроспан), препаратов гиалуроновой кислоты и препаратов аутоплазмы человека (PRP терапия) platelet-rich plasma therapy.
Глюкогортикоидные гормоны являясь сильным противовоспальтельным средством, имеют ряд побочных эффектов. Самое опасное из всех это риск возникновения гнойно-септических осложнений.
Считаю оправданным использование глюкокортикоидных гормонов только в случае выраженного воспаления. Внутри сустава это синовит – выпот, жидкость в суставе. Либо вне сустава это бурсопатии, лигаментиты.
Препараты гиалуроновой кислоты широко используются для уменьшения болевого синдрома и в ряде случаев имеют хороший лечебный эффект, но отличаются высокой стоимостью.
Препараты обогащенной тромбоцитами плазмы являются новым методом и способствуют регенерации тканей суставов.
Лекарственная терапия (Устранение болевого синдрома)
Поскольку боль — главный признак, приводящий больного к врачу, устранение ее имеет огромное значение.
Кроме того боль часто сочетается с наличием воспаления и отека тканей: синовиальная оболочка сустава (ее отек, воспаление и разрастания всегда видим при артроскопии), капсула, окружающие связки и сухожилья, костная ткань (хорошо видно на МРТ), хрящевая ткань (признаки хондромаляции – размягчения хряща сустава можно часто видеть при артроскопии). Считаю обязательным в лечении правильно подобрать комбинацию НПВС.
Ибупрофен 300, 400, 600 или 800 мг 3-4 раза в день;
Индометацин 25 мг три раза до 50 мг четыре раза;
Пироксикам 10-20 мг в день (начало действия через 2-е недели);
Диклофнак/Вольтарен 100-150 мг/сутки в 1-2 приема
Целекоксиб/Целебрекс (цог-2 ингибиторы) 200-400 мг/сутки в 1-2 приема А
Аркоксия(30-60-90-120 мг/сутки однократно)
Поскольку большинство препаратов имеют побочные эффекты, при применении этих препаратов необходима консультация врача, имеющего опыт их применения.
Лечебная физкультура
является обязательным важным элементом лечения остеоартроза.
позволяет значительно улучшить результаты лечения при условии правильного выполнения основных принципов: выполнение упражнений в условиях разгрузки сустава, постоянность упражнений.
Альтернативные методы лечения ОА
Учитывая что ОА это длительно-текущее и порой изнурительное заболевание, до 80 процентов заболевших хотя бы однажды, обращаются к методам так называемой нетрадиционной медицины (остеопатия, гомеопатия, траволечение и т. п).
Однако каждому, обратившемуся за подобной помощью, следует знать, что до настоящего времени не изобретено средств излечения ОА. (это касается и таких всплмогательных лекарственных средств как хондроитин сульфат и глюкозамин.
Оперативное лечение ОСТЕОАРТРОЗА
На ранних стадиях ОА
1) операции по устранению причин, вызывающих ОА.
А) Это такие операции как устранение О и Х-образных деформаций коленных суставов. Особенно это касается Х-образной деформации у женщин. В развитых странах в настоящее время это состояние часто подвергается оперативной коррекции, поскольку доказана важная роль этого вида деформации в развитии раннего ОА коленных суставов. В России пока этот вид лечения не получил пока значительного распространения в том числе в виду относительной дороговизны.
Б) устранение импинджмент-синдрома в тазобедренном суставе. Артроскопическая коррекция данного состояния также получила бурное развитие во многих странах, поскольку так же доказана роль импинджмент-синдрома в развитии раннего ОА тазобедренного сустава.
В) восстановление связочного аппарата коленного сустава (передняя крестообразная, боковые – коллатеральные связки коленного сустава, восстановление стабильности надколенника) и операции по поводу разрывов мениска служат предупреждению возникновения ОА.
Г) восстановление стабильности плечевого сустава (при рецидивах вывихов) и восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава предупреддает развитие артроза и артропатии в плечевом суставе.
2) операции непосредственно на суставной поверхности сустава.
А) метод холодноплазменной хондропластики. Методика используется мною с начала 2011 года на постоянной основе в связи с чем накоплен значительный опыт. Методика требует специального оборудования и на ранних стадиях ОА приносит хорошие и отличные результаты. Данный метод позволяет удалить отслоившиеся, нестабильные участки и создать ровную, гладкую поверхность. Этот вид артроскопических вмешательств является на данный момент единственным заслуживающим внимания методом лечения ранних стадий ОА и кардинально отличается от так называемого «механического артроскопического дебридмента», который до сих пор не редко предлагается пациентам с ОА.
Реабилитация после холодноплазменной хондропластики мало отличается от стандартной артроскопии. На следующий день после операции пациенты могут вставать и самостоятельно передвигаться с помощью костылей, трости или ходунков с частичной нагрузкой на оперированную конечность (конкретика зависит от возраста, веса и физических данных пациента). Фактически в этот же день пациент может быть выписан на амбулаторное лечение, но с учетом возраста выписка может быть отложена на 2-3-й день. Нетрудоспособность зависит от вида деятельности пациента. Обычно рекомендую отложить выход на работу до 1.5 мес. В целом рекомендации носят индивидуальный характер и зависят как от находок во время операции, так и от клиники (выраженность болевого синдрома и артрита связанных с течением основного заболевания(ОА)). Непосредственно изменения связанные с оперативным вмешательством разрешаются в течении 2-3 недель. Всем больным рекомендую пройти курс лечения протезами синовиальной жидкости (гиалуроновая кислота). Предпочитаю растворы средней молекулярной массы, рассчитанные на три инъекции. Первая инъекция выполняется на 7-е сутки от операции, сразу после снятия швов. 2-я и 3-я инъекции через 2-е и 3-и недели соответственно.
Б) метод мозаичной остеохондропластики.
Позволяет восстановить суставную поверхность коленного сустава при наличии ограниченных дефектов суставной поверхности. Дело в том, что как показывает практика сквозные (до кости) дефекты на нагружаемых участках сустава часто приводят к стойкому болевому синдрому и быстрому прогрессированию ОА. Это своеобразный «дырочный ремонт», который дает пациентам с ОА шанс на сохранение функции сустава. Часто мы имеем ограниченный дефект на фоне асептического некроза мыщелка бедра. При дефектах размерами до 2 см этот метод приносит хорошие результаты.
Ранее данную операцию редко удавалось выполнить артроскопически и после выполнения артоскопии, производилась стандартная артротомия. в настоящее время многие хирурги и я в том числе выполняем операцию из артроскопических доступов, что позволило чаще использовать данный вид лечения вследствие уменьшения операционной травмы. на представленных фото первый мой личный опыт данного метода.
Ранее Реабилитация после мозаичной остеохондропластики занимала до 5-и 7-и дней в стационаре и 4-х недель полной разгрузки коленного сустава (костыли или ходунки). Нетрудоспособность 2-2.5 месяца и в целом соответствует более тяжелой стадии ОА. В настоящее время пребывание в стационаре после операции сократилось до 2-х суток.
Поздние стадии ОА
А) операции по артродезированию суставов (искуственное замыкание суставной щели). Смысл данных операций заключается в том, что при тяжелых формах ОА, течение заболевания естественным путем приводит к постепенному замыканию сустава. При этом ранее существовавший болевой синдром всегда исчезает. На месте сустава образуется кость, которая соединяет сегменты конечности. Вместе с исчезновением подвижности исчезает и сам субстрат боли (кость не болит). При этом сам по себе сустав обычно замыкается в неудобном для функции остальной конечности положении. Искусственным образом (оперативно) суставы замыкаются в удобном (функциональном) положении.
Ранее подобные операции применялись достаточно часто6 но с распространением протезирования область артродезирования значительно сузилась. В настоящее время продолжают выполнятся артродезы пораженных ОАзом суставов с небольшим объемом движений (таранно-пяточный, голеностопный, 1-й плустне-фаланговый, и некоторых суставов кисти).
Недостатком является относительно длительный период реабилитации, но пациенты как правило довольны результатом лечения. Исчезновение болевого синдрома, приводит к улучшению функции конечности.
Тотальный протез коленного сустава одномыщелковый протез
Б) протезирование суставов – полная замена сустава на искусственный, который представляет собой комбинацию металлических, пластмассовых и металлокерамических элементов.
Качество современных материалов, использующихся для изготовления протезов суставов в настоящее время достаточно высокое. Проблемы износа и поломки протеза практически не существует. Проблемой является конструктивная часть, которая постоянно совершенствуется. Протез должен быть прост и удобен для установки, сокращая время операции и, в то же время как можно лучше выполнять функцию замененного сустава (его биомеханику) и быть максимально прочно интегрирован в кость (которая часто не лучшего качества). Таким образом достаточно большая совокупность причин может привести к нестабильности (расшатыванию) компонентов сустава, что является одним из возможных осложнений после протезирования. Нагноения это еще одно достаточно серьезное осложнение, риск которого невозможно полностью избежать. Возраст, сниженный иммунитет, кровопотеря во время операции, операционный стресс, значительный объем вмешательства, наличие большого инородного тела (имплант) и многие другие причины повышают риск гнойных осложнений.
И тем не менее протезирование сустава широко применяется во всем мире, позволяя миллионам людей восстановить утраченную функцию, повысить качество жизни.
Первичное протезировании коленного сустава возможно в виде тотального и одномыщелкового.
( смотрите фото рентгенограмм выше)
Тотальное эндопротезирование коленного сустава выполняется во всех случаях полного износа сустава.
когда необходимо выполнение эндопротезирования (доктор, мне уже несколько лет советуют)?
1) Пациент должен психологически быть готов к данной серьезной операции. Боли, ограничение функции и отсутствие эффекта лечения другими методами должны сформировать мнение о необходимости выполнить эту операцию. Необходимость пойти на некоторый риск оперативного лечения должна быть осознана больным.
Недостаточно иметь только медицинские показания к операции. Часть больных прекрасно адаптирована и продолжает жить с минимальными ограничениями, несмотря на тяжесть артроза (3 и даже 4 степени).
2) Должны быть медицинские показания к операции ( данные анамнеза, осмотра, рентгена, МРТ). Дело в том, что часть больных в силу длительности заболевания, перестают замечать насколько сильно болезнь оказывает влияние не только на их походку, физические возможности передвигаться но и стиль жизни. В связи с этим мнение опытного врача может быть так же важно в принятии решения об эндопротезировании сустава.
сколько будет служить искусственный сустав? (доктор, говорят через 20 лет нужно снова менять)
Износ компонентов протеза сустава очень медленный. Реальный износ возможен у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни.
Можно сказать, что проблема износа компонентов практически не имеет значения.
Каковы реальные опасности операции протезирования?
1) Это прежде всего инфекции (около 2-3%), поскольку это самое грозное осложнение.
Причиной является то, что нас постоянно окружают миллиарды бактерий (кожа, рот, нос, кишечник). Даже в нашей крови всегда присутствует незначительное количество бактерий и раковых клеток, но в норме организм легко справляется с этим. После операции в ее зоне всегда создаются более благоприятные условия для различного рода бактерий.
2) Самое частое осложнения это асептическое расшатывание компонентов. Бывает два вида: раннее и позднее (позже 2-лет). Причин много (цементная фиксация, остеопороз, дефекты установки и многое другое).
Однокомпонентное протезирование (половина сустава) это что - на время и позже потребуется полная замена?
Нет. Замена половины сустава производится уже более 25 лет. Многим из ныне живущих пациентов не потребовалось полной замены сустава. Исторически этот вид протеза появился позже, но быстро набирает обороты и в некоторых европейских клиниках составляет до половины от всех первичных протезирований коленного сустава.
Почему одномыщелковый?
Начало артроза в 90% случаев начинается с внутреннего отдела сустава и при этом наружный отдел может быть абсолютно в нормальном состоянии. Этот факт и стремление уменьшить количество осложнений (в 20 раз меньше), привело к появлению одномыщелкого протеза.
Небольшой разрез, сохранение связок, ранняя реабилитация (на вторые сутки большинство пациентов могут ходить с опорой на больную ногу и быть выписаны на 4-е сутки), в десятки раз меньшее количество гнойных осложнений - вот основные преимущества одномыщелковых протезов.
Маленький протез дешевле?
В данной тенденции нет экономической составляющей (одномыщелковый протез не дешевле обычного).
Говорят, замена сустава это инвалидность и восстановление займет 5-6 месяцев?
в протезировании коленного сустава используется так называемая цементная фиксация компонентов, что позволяет начать нагрузку без костылей (ходьбу), сразу после операции. Умеренные ограничения в виде ходунков, костыля, трости и т д, требуются до заживления раны и зависят от общего состояния больного.
Проще говоря через 1-2 месяца больной должен вернутся к труду и обычным нагрузкам.
Какие нагрузки возможны после протезирования? (говорят опасны любые нагрузки)
Требуется 6-12 мест для формирования рубцов, после чего можно вернутся к тем нагрузкам, которые были для Вас привычны ранее. В том числе не травмо-опасные виды спорта (беговые лыжи например).
Свобода от боли и расширение физических возможностей человека вот основная задача протезирования любого сустава (в том числе коленного).
Замена сустава полностью избавит от неприятных ощущений?
До 25 % больных после протезирования коленного сустава имеют неприятные ощущения (боли щелчки хруст и т д). Как правило, эти ощущения не сопровождаются отеком и не требуют лечения. Таким образом, так называемый "забытый сустав", в случае протезирования коленного сустава возможен у 75% пациентов.
